14-07 Angiografía RM con contraste.

Tanto TOF-ARM como PC-ARM tienen limitaciones. El realce de la sangre pue­de ser subóptimo, debido a las irregularidades del flujo. En algunas partes del cuerpo, el movimiento de la respiración, la persitalsis o el puslo afectan ne­ga­ti­va­men­te a la representación angiográfica de los vasos, además los efectos de sa­tu­ra­ción influyen en la intensiad de la señal y en el contraste de los vasos.

Hay numerosas propiedades inherentes a la RM que pueden deteriorar las imá­ge­nes de TOF y PC. Por esto, el sueño de tener finalmente un método com­ple­ta­men­te no invasivo de imagen se hizo añicos una vez más. Para competir con los métodos angiográficos por Rx, la angio RM necesita más resolución espacial, temporal — y la aplicación de agentes de contraste.

Hay cuatro categorías posibles de agentes angiográficos. Están clasificados en la figura 14-18. Estas categorías se basan en la capacidad del contraste en atra­ve­sar el endotelio y filtrarse por los glomérulos renales.

Los agentes de baja difusión se en­cu­en­tran a medio camino entre los agentes del espacio CEF (fluido ex­tra­ce­lu­lar) y los agentes del pool san­gu­í­neo. Los agentes de acla­ra­mi­en­to rápido se mantienen prin­ci­pal­men­te en el espacio vascular pe­ro son excretados libremente por los riñones, mientras que la ex­cre­ción de los de aclaramiento lento está muy restringida. Figura 14-18: Clasificación farmacocinética de varias ca­te­go­rí­as de agentes de contraste an­gio­grá­fi­co. (a) Agentes del espacio ECF; (b) agentes de baja difusión; (c) agentes de pool sanguíneo de rápido aclaramiento; (d) agentes del pool sanguíneo de bajo acla­ra­mi­en­to. [Modificado de ⇒ Port].

Por razones comerciales e históricas, en la actualidad la mayor parte de agen­tes que se usan para ARM son los del espacio ECF que proporcionan excelentes angiogramas cuando se combinan con secuencias rápidas potenciadas en T1 [⇒ Marchal 1991 + 1992].

Los agentes del pool sanguíneo se mantienen en la sangre más tiempo y su captación por los tejidos es limitado. Sin embargo, su rango de imagen es más amplio, incluso el estudio se puede repetir si es necesario. El contraste ideal para una AngioRM de sangre blanca tendría una relajación r1 alto para hacer el T1 lo más corto posible y una relajación r2 bajo para mantener T2* < T2 x TE y evitar efectos de desfase del spin.

Además del agentes basados en el gadolinio, las par­tí­cu­las su­per­pa­ra­mag­né­ti­cas de óxido de hierro ultrapequeñas también parece que son buenas para la ARM, con un realce positivo intravascular duradero. Estos com­po­nen­tes se man­ti­e­nen casi exclusivamente en el espacio extracelular y muestran selectivamente los vasos sanguíneos. Debido a su prolongada vida media en el plasma, estos com­po­nen­tes son usados también para realzar áreas con vasos de permeabilidad variable, y de este modo, revelan afinidad por tumores. Pueden ayudar también para definir isquemia y reperfusión después de tratamientos, por ejemplo en in­far­tos cardíacos y cerebrales. Con algoritmos apropiados, estos agentes pueden usarse para estimar el flujo sanguíneo tisular en isquemia miocárdica y cerebral, embolia pulmonar, vascularización de trasplantes y perfusión de tumores.

14-07-01 Aplicaciones

La imagen de RM con contraste depende principalmente del efecto T1 no tanto como las técnicas de imagen TOF (o PC).

Si (durante o inmediatamente después de la inyección) la sangre tiene el T1 más corto de todos los tejidos, mostrará la señal más brillante y por ello los vasos serán visibles en las imágenes MIP. Incluso, en períodos de bajo flujo (en diá­sto­le para la mayoría de los vasos), aún hay habrá suficiente señal en la sangre y se reduce el ghosting (imagen fantasma) y/o elimina la necesidad de sin­cro­ni­za­ción cardíaca. Esto convierte en la ARM en fácil de usar.

Después de una inyección lenta de un agente ECF, la concentración en la san­gre decrece rápidamente. Dependiendo del tipo, sólo el 50% de la dosis se man­ti­e­ne en sangre a los 5-10 minutos. Sin embargo, con las inyecciones en bolo (me­nos de 60 segundos) la concentración inicial en el primer paso es alta; de­cre­ce rápido inmediatamente después del final de la inyección (cf. Figura 16-06 y Figura 16-07).

El agente de contraste se diluye en el volumen total de sangre, se fuga de los capilares al espacio extracelular en muchos tejidos (como en el músculo) y se excreta por los riñones. Por ello, para imagen vascular, estos agentes de con­tras­te se deben usar para la imagen en el primer paso del bolo aplicado.

Sin embargo, incluso con contraste, el tiempo de adquisición puede ser re­la­ti­va­men­te largo (de 20 segundos a 2 minutos). Por ello, es necesario mantener la concentración arterial de contraste alta continuamente inyectando durante todo el tiempo de exploración. Como regla general, la duración de la inyección es igual o ligeramente más corto que el tiempo de exploración (Figura 14-19)

Figura 14-19: Esquema de la inyección del bolo para RM con agente de contraste.

El retraso entre el comienzo de la inyección y el inicio de la exploración de­pen­de del retraso entre el comienzo de la inyección intravenosa y la llegada del bolo en las arterias de interés. Este retardo depende de la distancia de las arterias de interés al corazón, el gasto cardíaco, y la calidad de las venas en las que se in­yec­ta el agente (Figura 14-20 y Figura 14-21).

El volumen de la dosis inyectada de­pen­de de la dosis máxima per­mi­ti­da y el agente de contraste dis­po­ni­ble (eventos adversos). Se uti­li­zan dosis únicas o a lo sumo dobles (dosis única: 0,1 mmol / kg de peso corporal). Figura 14-20: ARM con contraste de aorta abdominal.

Figura 14-21: Angiografía TOF con contraste de una mano.

14-07-02 Técnicas

Con el fin de asegurar de que el bolo arterial llega a su pico durante la formación de imágenes, se pueden usar varias técnicas.

El retraso entre el comienzo de la inyección intravenosa y la llegada arterial del bolo se puede determinar mediante una inyección de prueba de uno o dos mi­li­lit­ros. La orientación del corte de la exploración de prueba se puede elegir en cualquier dirección, pero si se elige perpendicular al flujo, se deben usar pre­sa­tu­ra­ción en ambos lados del corte para suprimir los efectos de flujo de entrada de manera que sólo efectos T1 serán visibles.

Otra opción es la detección prospectiva del bolo, en donde la adquisición se ac­ti­va por la llegada del bolo arterial. Debido a que el tiempo necesario para las in­struc­ci­o­nes en apnea y el retardo desconocido entre la inyección y la llegada del bolo arterial, tanto la detección prospectiva como retrospectiva del bolo pueden ser problemáticos cuando se combina con aguantar la respiración.

El protocolo utilizado para imágenes ponderadas en T1 es relativamente simp­le y es similar a la utilizada en el flujo de entrada 3D. La principal diferencia es el ángulo de inclinación y la libertad de orientación del corte. Por lo general, se aplica una secuencia de eco de gra­di­en­te 3D. Para suprimir los tejidos de fondo, se usa un TR corto (típicamente entre 5 y 15 ms, dependiendo de sistema de gra­di­en­te y la secuencia) y un gran ángulo de inclinación (entre 40° y 70°). Este án­gu­lo de inclinación no se puede utilizar para un protocolo de flujo de entrada 3D normal (sin agente de contraste), porque la sangre se saturará demasiado rá­pi­do.

Se puede examinar todo el sistema vas­cu­lar pe­ri­fé­ri­co tras una única inyección de contraste al com­bi­nar­se con dispositivos mecánicos (Fi­gu­ra 14-22). La combinación de un rápido movimiento automático de mesa, la inyección automática y el seguimiento del bolo permite múl­tip­les adquisiciones sucesivas. Figura 14-22: ARM con contraste con movimiento de la cama de pelvis y piernas.

La diferenciación entre las arterias y las venas es todavía problemática. La for­ma más fácil es por la morfología o, si se inyecta un agente de contraste, si­gui­en­do el primer paso.

La distinción entre las arterias y las venas se ha abordado desde varias per­spec­ti­vas, tanto en la adquisición de imagen como por los datos de postproceso. Ninguno de estos enfoques ha sido suficientemente fiable. Entre ellos se en­cu­en­tra el método presaturación descrito en la Figura 17-10. Sin embargo, si pre­sa­tu­ra­ción se utilizan para la demostración selectiva de las venas, la intensidad de la señal en las vías retrógradas puede ser suprimida involuntariamente.

El uso de agentes de contraste basados en gadolinio evita la dependencia de flujo de entrada y permite la formación de imágenes con grande campo de visión en el plano coronal o sagital, a pesar de flujo venoso en plano. Las técnicas de sustracción muestran selectivamente las venas, pero un estudio arterial, libre de venas, se deben obtener primero [⇒ Shinde].